Notatki z fizjoterapii

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to choroba reumatyczna, z którą będziesz się często spotykać. Jeśli nie będzie główną przyczyną, przez którą pacjentka umówiła u Ciebie wizytę, to na pewno w wielu przypadkach w wywiadzie RZS wyjdzie, jako schorzenie współwystępujące.

RZS to przewlekły, postępujący proces zapalny, dotyczący stawów, przede wszystkim drobnych stawów rąk i stóp. Następnie obejmuje coraz większe stawy. Choroba rozpoczyna się w błonie maziowej. Prowadzi do niszczenia tkanek stawowych, zniekształceń i upośledzenia funkcji stawów.

Jednak należy pamiętać, że RZS to nie tylko problem ze stawami. Jest to choroba autoimmunologiczna (organizm atakuje sam siebie) o charakterze ogólnoustrojowym, dlatego pacjentki mogą mieć także zmiany wielonarządowe, zapalenie naczyń, zmiany w narządzie wzroku, płucach.

I to, że piszę „pacjentki” również ma znaczenie. Choroba dotyka głównie kobiet (według jednych danych w stosunku 2:1, a według innych 3:1). Pierwsze objawy chore zauważają zwykle koło 40-50 roku życia. RZS dotyka 0,5% polskiej populacji.

Patogeneza: prezentacja niezidentyfikowanego antygenu limfocytom T przez komórki APC prowadzi do aktywacji limfocytów T CD4+. To powoduje wyrzucenie cytokin, proteaz, autoprzeciwciał oraz mediatorów stanu zapalnego. Rozpoczyna się proces zapalny w błonie maziowej stawu, który prowadzi do jego destrukcji. Błona maziowa przerasta i staje się twarda. Występujące kosmki błony maziowej degenerują, prowadząc do wykształcenia łuszczki reumatoidalnej, niszczącej staw.

Nacieki zapalne w błonie maziowej prowadzą także do aktywacji enzymów lizosomalnych, które powodują destrukcję kości, co w badaniu rtg widzimy w postaci geod, nadżerek, osteoporozy. Uszkodzeniu ulega również aparat więzadłowy stawów.

Objawy RZS:

• bóle stawów i mięśni,
• obrzęki stawów,
• początkowo zajęcie stawów rąk i nadgarstków (bez DIP),
• sztywność poranna,
• zapalenie ścięgien i pochewek ścięgnistych,
• stany podgorączkowe/gorączka,
• zanik mięśnil,
• guzki reumatoidalne,
• zmiany pozastawowe (zapalenie: nadtwardówki, osierdzia, opłucnej, nerwów, niedokrwistość, zespół Felty’ego),
• ulnaryzacja w stawie nadgarstkowym,
• podwichnięcia stawów,
• zniekształcenia typu: łabędziej szyjki, butonierki, zetki w stawach palców.

Obraz kliniczny:

• klasyczny: symetryczne zajęcie stawów nadgarstkowych, śródręczno-paliczkowych, międzypaliczkowych bliższych plus obrzęk, ból, ograniczenie funkcji stawów,
• zapalenie ścięgien/powięzi,
• uogólnione: bóle mięśniowe, gorączka, bóle i obrzęki stawów,
• ostry: gorączka, zajęcie stawów, obrzęki i szybko postępujące ograniczenie ruchomości.

Przebieg kliniczny:

• samoograniczający (5-20%),
• z niewielką progresją,
• z dużą progresją (60-90%).

Ocena aktywności RZS (wskaźnik DAS 28/DAS 44) – składa się na nią:

• liczba bolesnych stawów (waga: 0,56),
• liczba obrzękniętych stawów (waga: 0,28),
• OB – odczyn Biernackiego (waga: 0,7log n),
• ogólny stan zdrowia.

Interpretacja wskaźnika DAS:

• Remisja – poniżej 2,5
• Mała aktywność choroby – poniżej 3,2
• Umiarkowana – 3,2-5,1
• Duża – powyżej 5,1

Kryteria diagnostyczne RZS (ACR 2010):

• Zajęcie stawów
  • 1 duży staw – 0p.
  • 2-10 dużych stawów – 1p.
  • 1-3 małe ST – 2p.
  • 4-10 małych – 3p.
• Testy serologiczne
  • RF i antyCCP nieobecne – 0p.
  • Niski poziom – 1p.
  • Wysoki – 2p.
• Wskaźnik ostrej fazy
  • Prawidłowe OB i CRP – 0p.
  • Nieprawidłowe – 1p.
• Czas trwania zapalenia stawów
  • <6 tyg. – 0p.
  • >6 tyg. – 1p.

wynik 6-8p. oznacza pewne RZS

Postępowanie usprawniające:

I faza – ostry proces zapalny:

Cele, jakie jako fizjoterapeuci chcemy osiągnąć z pacjentkami w ostrej fazie zapalnej:

• zapobieganie deformacjom stawów i zanikom mięśniowym,
• zachowanie pełnego zakresu ruchów,
• poprawa pracy układu oddechowego i krążenia.

Nasze cele możemy osiągnąć poprzez pozycje ułożeniowe:

• stopy – orteza zabezpieczająca przed ustawieniem końsko-szpotawym,
• kolana – wałek (zgięcie max 10 stopni),
• staw ramienny – odwiedzenie, lekka rotacja zewnętrzna,
• ręka – niewielkie zgięcie grzbietowe, palce odwiedzione.

Ważna jest również pionizacja: siad na krześle minimum 2 razy dziennie (może być bez chodzenia, jeśli pacjentka nie jest w stanie).

II faza – po ustąpieniu fazy ostrej

Wprowadzamy:

• chodzenie z odciążeniem stawów biodrowych,
• w miarę możliwości staramy się prowadzić reedukację chodu,
• ćwiczenia oddechowe,
• ćwiczenia bierne i czynne w odciążeniu – w celu utrzymania zakresu ruchów w stawach,
• ćwiczenia czynne izometryczne (jeśli pacjentka odczuwa duży ból),
• ćwiczenia kontralateralne,
• ćwiczenia rąk.

Na tym etapie lepiej ćwiczyć częściej, ale ze stosunkowo niewielkim obciążeniem. Proponuje się terapię 2-3 razy dziennie po 10-20 powtórzeń w serii.